肺がん薬物療法最前線―― 分子標的薬と、オプジーボに代表される免疫チェックポイント阻害薬が、肺がん治療をここまで変えた！ 第3世代タグリッソ登場で非小細胞肺がん治療はさらに進化 取材・文●柄川昭彦 発行：2013年12月更新：2019年7月, 個別化治療の鍵となる分子標的薬。しかし、どんなに素晴らしい薬剤でも、それを使い続けるといずれ効果がなくなる。そのようなとき、どうしたらよいのだろうか。, 離れた臓器に転移がある進行がんの状態になると、従来型の抗がん薬でも、分子標的薬でも、基本的に完治させることは困難になってしまう。そこで、このような場合の治療目標は、生存期間を延ばすこと、つまり延命ということになる。, 従来型の抗がん薬でも、分子標的薬でも、効果がある場合には、がんが縮小していく。それでも完治に至らないのは、どうしてなのだろうか。, 国立がん研究センター中央病院乳腺・腫瘍内科科長の田村研治さんは、次のように説明してくれた。, 「薬剤が効果を発揮してがんが縮小しても、それがずっと続くわけではなく、いずれ効かなくなってしまうからです。これを専門的には獲得耐性といいます。薬を使っているうちに、もともと持っていなかった薬に対する耐性を、がんが獲得してしまうのです」, 従来型の抗がん薬でも、分子標的薬でも、耐性はできる。ただ、耐性を獲得するメカニズムは同じではない。, 「従来型の抗がん薬に耐性ができるのは、がん細胞の細胞膜にあって、ポンプの働きをしているタンパク質が関係しています。抗がん薬を使い続けていると、このポンプが過剰に働くようになり、細胞内の薬剤をどんどん汲み出してしまうため、薬の効果が弱くなってくるのです」, 「分子標的薬は、標的となる分子（タンパク質を基に構成されている酵素など）に作用することで、効果を発揮します。そのため、標的分子が変化してしまったり、標的分子に関連する分子が変化してしまったりすることで、効かなくなってしまうことがあります」, ただ、これらがすべてではなく、分子標的薬が耐性を獲得するメカニズムについては、まだわかっていないこともたくさんあるそうだ（図2）。, 具体的な例を挙げて、分子標的薬がどのようにして耐性を獲得するのかを解説してもらった。, 「非小細胞肺がん（NSCLC）の治療に使われる＊イレッサや＊タルセバは、EGFR（上皮成長因子受容体）の特定の領域に遺伝子変異がある場合に、効果を発揮します。しかし、たとえよく効いていた人でも、これらの薬剤を使い続けていると、いずれ効果がなくなってきます。そうなった患者さんの腫瘍から細胞を採取し、それを治療前の細胞のEGFRと比較してみると、効果に関わる変異とは別のところに、2次的な新たな変異が起きていることがわかったのです」, 現在明らかになっているのは、T790Mという変異である。この変異があると、イレッサやタルセバは効かなくなってしまうのだ。, 「EGFRに関わるMet（受動体型チロシンキナーゼ）という遺伝子の発現が増えてくることがあります。こうなると、T790Mのような2 次的遺伝子変異が起きていなくても、イレッサやタルセバは、効果を発揮できなくなってしまいます」, 2次的な遺伝子変異であるT790Mや、新たなMet遺伝子の発現の増加。標的分子にこのような変化が起こることで、イレッサやタルセバは耐性を獲得してしまうのである（図3・4）。, 標的分子を攻撃し、がん細胞の1つ経路を遮断しても、それを補うために、がん細胞は迂回路（バイパス）を作るケースがあるという, 肺がんに4つ目の免疫チェックポイント阻害薬「イミフィンジ」登場！ これからの肺がん治療は免疫療法が主役になる, 肺がん薬物療法最前線―― 分子標的薬と、オプジーボに代表される免疫チェックポイント阻害薬が、肺がん治療をここまで変えた！, 分子標的薬投入時期を「Window」で見える化 ホルモン陽性HER2陰性再発転移症例での適切な投与時期を示唆, 病勢安定期間を延ばす 進行・再発大腸がんの4次治療での、新規2剤のよりよい活用法とは, もっとガイドラインを上手に使いこなそう！ 『患者さんのための乳がん診療ガイドライン』はより患者目線に, 切除不能または再発乳がんの脳転移にも効果が HER2陽性乳がん治療薬「ツカチニブ」をFDA承認, 5個以内の転移なら治癒の可能性も 乳がんのオリゴメタスタシスに対する体幹部定位放射線療法SBRT, 遺伝子情報をもとに効果の高い治療法を選択 膵がんにおける遺伝子変異に基づくゲノム医療とは. 監修●田村研治 国立がん研究センター中央病院乳腺・腫瘍内科科長 2018 Jan 11;378(2):113-125. 標準治療（手術、放射線、化学療法）を批判する意見は多く、書籍も多く出版されています。 特に問題視されることが多いのが、抗がん剤などの薬物を使う「化学療法」です。 書籍の中には、「99％の医者は抗がん剤を使わない」という内容のものがあります。これを執筆しているのは医師です。 その他にも「薬剤師は抗がん剤を使わない」という書籍もあります。 これも現役の薬剤師が書いています。 このような意見に対して、反発する医師も多く、 医者は自分にどんな「がん治療」をとる？ 99%が抗がん剤を使わず #ldnews http ... 2019年6月1日より、がんゲノム医療に関する「がん遺伝子パネル検査」が保険適応となりました。 テレビのニュースなどでは「がんゲノム医療が保険適応に」などとテロップで流れることもあり、ゲノム医療全体が保険適応になるかのような印象を受ける人もいるかもしれません。 しかし保険適応となるのは「検査」についてのみ。 なおかつ保険が適応となるための条件もあります。そして検査を受けて何らかの遺伝子変異が見つかったとしても、そこから「治療」に入るためには、いくつかの難問があります。 この記事では、がんゲノム医療やパネル ... がん全般に関するツイートを忘備録として格納しています。 ※新しいニュースのほうが上。 ゲノム医療の体制などについてポイントがまとめられた良い記事。 がん遺伝子パネル検査等、保険診療上の留意事項を整理―厚労省 https://t.co/WMgzt0NpG9 — 本村ユウジ@がん治療専門 (@motomurayuji) 2019年6月4日 光免疫療法、第三相スタートのニュース。 米国での再発頭頸部扁平上皮がんに対する第２相試験で、奏効率28％（28人中8人）、完全奏効率14％（28人中4人）という ... 近年、話題になっている「がんゲノム医療」とは何か、というテーマの記事です。 専門用語、難解な言葉が登場しやすく「いまいち、理解できない」という人が多いので、できるだけ分かりやすく解説したいと思います。 ゲノムとゲノム医療 体の細胞の核の中にはDNAがあり、そこに刻み込まれた生命に関する情報が「ゲノム」と呼ばれるものです。 この体の設計図といえるゲノムに刻まれている「遺伝子の配列」を調べるのが「遺伝子検査」です。 遺伝子検査によって「その人固有の遺伝子情報」が明らかになります。 ゲノム医療とは、シンプルに表 ... がん治療では「セカンドオピニオンを受けましょう」とよく言われますが、いつ、どのタイミングで受けて、どんな質問をすればよいのか？は悩ましい問題だといえます。 がんに関するセカンドオピニオンはそもそもどの病院に行けばよいか分かりません。せっかくお金を払って（基本的に保険適応外で有料です）行くからには、有益な時間にしたいものです。 私もセカンドオピニオンについてはよく質問を受けます。最も難しいのが「どの病院で受けるべきか」ですが、これについては個別の対応になるのでこの記事では触れません。 この記事では、上手なセ ... セカンドオピニオンは「受けてよかった」というケースもあれば「受けてもあまり意味がなかった」ということもあります。 また、受ける以前に主治医との関係が悪くなったり、場合によっては医師が怒ってしまって「もう私は診ない」などと関係が断裂されてしまったりすることもあります（ここまでのことは稀ですが）。 セカンドオピニオンは受ける前、もとより「主治医に切り出す前」に色々と整理、準備しておことが大切になります。 ポイントは色々ありますが、ツイッターでこのようなことを書きました。 実際には個々のケースバイケースですし住 ... 個別サポートの中で、比較的多いのが「今はこの病院に通っているのですが、他に移ったほうがよいですか？他におすすめの病院はありますか？」という質問です。 がんについては「一度行けば終わり」ではなく、通院、入院などを含め長期化することが多いため、どの病院を選ぶか、は重要な点になります。 というわけで、ツイッターで「病院の選び方シリーズ」を書いてみました。 「その２０」まで行ってしまったので、サイトにもまとめとして残しておきたいと思います。 がん治療 病院の選びかた、探しかた 【がん治療 病院の選びかた その１】 ... 経済的な理由で、希望どおりのがん治療を続けられなくなる人は少なくありません。でも、あきらめてしまう前に、公的な制度が利用できないかどうか、確かめてみましょう。 役所や公的機関に申請すれば戻ってくるお金や控除制度、手当金などがあります。 代表的なものとして、「高額療養費制度」「医療費控除」「傷病手当金」「雇用保険(失業手当)」「障害年金」などがあります。 医療費控除 患者さんまたは”生計を一にする家族”が、1年間に支払った医療費が10万円を超えた場合に、所得税の一部が戻ってくる制度です。 医療にかかった領収 ... ※この記事は、光免疫療法（近赤外線免疫療法）の解説＋直近の臨床試験（治験）の結果について掲載しています。 2019年以降の臨床試験の進捗についてはその都度更新しています。 光免疫療法（近赤外線免疫療法）とは？ テレビのリモコンでも使われている近赤外線。 そのレーザー光を体の表面に照射することでがん細胞を攻撃する、新しい治療法の実用化への期待が年々高まっています。 これは「がん光免疫療法（近赤外線免疫療法）」と呼ばれる治療法で、米国国立衛生研究所（ＮＩＨ）主任研究員の小林久隆医師が10年以上の研究の成果とし ... 抗がん剤治療の副作用として「脱毛する」ことがよく知られています。抗がん剤治療を受けるとなぜ脱毛するのでしょうか？ これは、毛髪の成長のメカニズムと関係があります。 毛根にある毛母細胞（もうぼさいぼう。毛を作るもとになる細胞）が細胞分裂することによって、毛が成長（伸びる）します。 毛髪は「成長期」「退行期」「休止期」のサイクルを繰り返しています。 毛母細胞は、全身の細胞の中でも分裂が速い細胞です。そのため、同じく分裂の速いがん細胞を標的とする化学療法(抗がん剤治療)は、毛母細胞にもダメージを与え、脱毛が起こ ... 人気コンテンツ 53,000名以上に読まれています。無料ガイドブック「がんを完治させるための５つのルール」プレゼント中です。, 先生に「今の状態は治ったと言ってもいいかもしれないですね」と言われたそうです。本村さんに、出会えたことで、良い選択を続けられた結果だと思います。, 当記事では2016年3月に承認され、使われるようになった肺がんの新薬、タグリッソ（一般名オシメルチニブ）の特徴や効果、副作用、耐性（効果の持続期間）、生検方法などについて解説します。, 非小細胞肺がんのうち、EGFR遺伝子に変異がある（陽性）タイプには、EGFRチロシンキナーゼ阻害薬（以下、EGFR阻害薬）という種類の薬が効果を示します。, EGFR阻害薬は毒性の強い「抗がん剤」ではなく、分子標的薬です。副作用が少なく、高い抗腫瘍効果が期待できることから、現在の非小細胞肺がんの化学療法では主力となっています。, つまり非小細胞肺がんと診断された患者さんのうち、EGFR遺伝子変異が陽性だった人にはEGFR阻害薬が第一選択肢として使われている、ということです。, EGFR阻害薬としてこれまでイレッサ（2002年承認）、タルセバ（2007年承認）、ジオトリフ（2014年承認）が使われてきました。イレッサとタルセバは第一世代薬、ジオトリフは第二世代薬と位置付けられています。, EGFR遺伝子変異が陽性タイプのがんは、チロシンキナーゼという酵素が異常に活性化しており、がん細胞はこの酵素が発するシグナルによって増殖力を増します。, 毒性をもってがん細胞を殺す抗がん剤と違い、遺伝子の働きにピンポイントで作用するために全身の副作用は抗がん剤に比べて軽微で、高い効果を発揮してきました。, ところが、イレッサ、タルセバ、ジオトリフなどのEGFR阻害薬は効果があっても数か月から長くて一年で耐性が生じて効果が薄れてしまいます。, どんな薬でも耐性は起きますが、EGFR阻害薬の耐性が起きてしまうメカニズムはいくつかのパターンがあります。主なものは2つのパターンです。, 専門的な話になりますがシンプルに説明すると、1つはEGFR遺伝子に「T790Ｍ変異」という遺伝子変異が起こって薬が効かなくなるパターン。このパターンは約半数を占めます。もう1つはMETという遺伝子が過剰に増幅してがん増殖シグナルを出すパターンです。, 具体的には、イレッサやタルセバなどの薬を使ってきた患者さんで、当初は効果が出ていたものの耐性（T790M変異）によって効果が薄れてきた、という場合に次の手段としてタグリッソが使われるのです。, ここまでの話を整理すると、タグリッソはEGFR遺伝子陽性＆T790M変異により耐性がついた患者さんに使う薬、ということです。, 基本的にはイレッサやタルセバ、ジオトリフなど従来の薬を先に使います。効果が薄れたときに「なぜ、耐性がついたのか」を再検査して調べなければT790M変異かどうか分からないので、肺がんの細胞を採取して検査（生検）をする必要があります。, 生検するためには細胞を採取する必要があります。どこからその細胞を採取するかというと、気管支肺生検、CTガイド肺生検などの方法を用いて、原発巣（肺がんと認めた腫瘍）、転移巣（リンパ節に転移した腫瘍など）、胸水、腹水、髄液などから採取します。, 確実に肺がんの細胞が存在し、安全に採取できる部分が優先となります。肺がんの腫瘍が小さい、場所が悪いなどの理由で採取自体が難しいことが多いため、どこか一か所からでも採取ができればよい、というのが医療現場の声だといえます。, なお、進行した肺がん患者さんの生検を行った場合、複数から細胞を採取すると部位によってT790M変異の陽性率が異なるなど、データをどう分析して解釈するかという点でまだまだ課題が多いといえます。, また「肺がんが進行して肺気腫や肺炎などを起こして生検が難しい場合」は、血中のがん細胞由来のDNAを検出して調べる「リキッド・バイオプシー」という方法が用いられることがあります。, 血液の採取は、患部に針を刺して細胞を採取するよりも安全であり、リキッド・バイオプシーは近年注目されている新しい検査方法です。将来的には主軸になる可能性がありますが、2016年12月に使用が承認されたばかりです。, また、血液から採取した情報は患部から採取した情報と比べて精度は低いとされており、リキッド・バイオプシーの検査結果をどのように活用すべきかなどについてはまだ研究が進められています。, 初回診断時（告知時）の生検に比べて、進行している状態であることが多く、難易度が高く、実施に関する情報も少ないので、理屈どおりに進まないこともあります。, EGFR阻害薬による治療中あるいは治療後にがんが進行し、EGFR「T790M変異陽性」と診断された患者さんにおける試験では、客観的奏効率 （ORR：腫瘍縮小効果）が199例において61.3～70.9％ということです。, タグリッソは他のEGFR阻害薬と同様、1日1回服用の経口薬です。異常が起きているEGFRに選択的に作用するため、従来の3種類の薬に比べ、副作用が軽いという特徴があります。, 代表的な副作用は、発疹・ざ瘡等（37.7%）、下痢（36.5.%）、皮膚乾燥・湿疹等（28.5%）、爪の障害（爪周炎を含む） （23.4%） 等です。, なお、日本人の患者80例における間質性肺疾患（間質性肺炎など）のすべてのグレードにおける発現率は、6.3%とされています。, タグリッソの登場により、EGFR遺伝子変異陽性非小細胞肺がんの治療は、大きく1歩前進したことになります。従来は効果が薄れたときに有効な治療薬がなかったため、1次治療で使用したEGFR阻害薬をできるだけ長く使い、化学療法に切り替えるという方法が一般的でした。, タグリッソが使用できるようになると（T790Mの変異陽性があれば）イレッサ、タルセバなど従来の分子標的薬が効かなくなってからでも、がんの縮小が期待できます。, なお現在、タグリッソは耐性が起きてからの2次治療以降でしか使うことができませんが、従来のEGFR阻害薬に比べて副作用が軽いなど、優れた点の多い薬です。これを1次治療で使用したらどうなるかを検証する臨床試験が進められています。, タグリッソの臨床試験では、約12カ月で効果がなくなっているという報告があります。「たった一年か」という印象かもしれませんが、T790M変異陽性の人であれば70％の人に効果があり、最初の投薬治療と同じレベルの高い効果が出ることがあります。, 「職場の人も家族さえも、ちゃんと理解してくれない。しょせんは他人事なのかと孤独を感じる」, それに加えて「がん」は私たちから、家族との時間や、積み重ねたキャリア、将来の夢や希望を奪おうとするのです。, 医者同士が「がんは放置しろ」「いや、病院で治療すべきだ」と批判しあう異常な時代。玉石混合の情報が飛び交っています。, へたなセカンドオピニオンやサードオピニオンを受けるくらいなら、本村先生のアドバイスに従った治療を進めた方が、はるかに役に立ちます。, また、助言を受ける側にとっても、曖昧な返事しかされない医師に比べれば、格段の説得力があります。.
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